件名
お子様のお名前
例：百石　太郎
ふりがな
例：ももいし　たろう
生年月日
例：2013-04-02
性別
保護者様のお名前
例：百石　花子
ご住所 〒- 例：〒039-2233

例：青森県上北郡おいらせ町沼端14-75
電話番号 - -
例：000-123-456
メールアドレス
例：xxxx@momo-kg.com
お問い合わせ内容
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